TOXICOMANIE

Anesthésie et toxicomanie

9 octobre 2011, par Dr MOMBLANO Patricia

Problèmes majeurs : - Substitution péri opératoire : Risques de surdosage, de sevrage
- Polytoxicomanie
- Affections virales transmissibles
- Abords veineux
- Abord psychologique

Description:

A-LES SUBSTANCES :
• 1) L’ héroïne : la plus consommée en France, administration par voie IV essentiellement, mais aussi orale ou par inhalation. L’ utilisation de la voie IV est responsable de l’apparition fréquente d’affections virales (HIV+ , Hépatite C, B). Le plus souvent ce sont des polytoxicomanes : alcool, benzodiazépines, barbituriques, cocaïne (la cocaïne diminue les effets sédatifs de l’héroïne), sulfate de morphine et amphétamines. En règle générale les consommateurs d’héroïne sont mal insérés dans la société : délinquance, prostitution.
• 2) La cocaïne : elle peut être sniffée, ingérée voire inhalée. La cocaïne inhalée est préparée en chauffant du chlorhydrate de cocaïne en présence de bicarbonate de sodium : c’est le « crack ». Les "sniffeurs"sont bien insérés dans la société habituellement à la différence des consommateurs par inhalation, marginalisés très tôt car rapidement dépendants, ce mode d’administration permettant une absorption rapide et fugace. Elle est responsable d’une stimulation sympathique importante : hta, troubles du rythme, accidents coronariens, accidents vasculaires cérébraux, mais également comitialité, troubles respiratoires, psychiatriques. Le Crack est responsable de troubles psychiatriques sévères.
• 3) Autres Substances :
• L’ecstasy (3,4-methylenedioxymetamphetamine) est consommée pour ses effets amphétamine-like (sensation d’augmentation de l’énergie physique et mentale, pas d’effet hallucinatoire). Les risques principaux de l’ecstasy sont l’hyperthermie (>40°C) quelquefois fatale, rhabdomyolyse, l’hépatite aiguë fulminante, CIVD, hyponatrémie aiguë avec œdème cérébral..
• Le LSD responsable de délires, stimulation sympathique.
• la codéine (Néocodion®) est un des produits les plus utilisés pour ses effets morphinomimétiques.
• Les benzodiazépines sont souvent utilisées en association aux autres drogues, héroïne notamment.
• Le cannabis : drogue la plus consommée en France et en croissance régulière. Considérée comme peu toxicomanogène, on voit cependant apparaitre de vraies dépendances en fonction de la concentration en tétrahydrocannabinol.
• Amphétamines : Effets sympathomimétiques.

B-SUBSTITUTION :
• Buprénorphine : Subutex® : agoniste-antagoniste, prescrite par n’importe quel médecin en substitution de l’héroïne. Présentation en comprimés sublinguaux, dosés à 0,4, 2 et 8 mg. La dose maximale quotidienne ne doit pas dépasser 16 mg. Le risque de dépression respiratoire est faible sauf en cas d’association à des substances dépressives (alcool, benzodiazépines) ou en cas d’injection IV des comprimés. Les doses habituelles sont de 0,8 à 2 mg/jr en début de traitement puis 0,8 à 16 mg en entretien en 1 à 2 prises /jr.
• Méthadone : agoniste exclusif, délivrée en centres spécialisés, nécessite un suivi psychologique et toxicologique ( à la différence du Subutex®). Présentation sous forme de sirop en doses de 5,10,20,40 et 50 mg. La posologie est de 20 à 30 mg/jr en début de traitement puis 40 à 80 mg/jr en entretien en une fois. En terme d’équivalence d’action 1 mg de méthadone correspond à 4 mg de morphine***

Implications Anesthésiques:

A) PRÉOPÉRATOIRE :

— 1) Le contrat de soins : engage l’équipe soignante et le patient :
Etablir les objectifs de l’hospitalisation
• en acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte (par ex : traiter une fracture, mais pas l’hépatite C ou la séropositivité VIH)
L’équipe soignante s’engage
• à prévenir l’état de manque
• à traiter la douleur et l’anxiété
• à informer le patient (choix thérapeutiques, délais)
Le patient s’engage
• à la franchise lors de l’interrogatoire et des soins
• à ne pas recourir à des produits non prescrits
• à accepter un certain inconfort lors des phases d’adaptation thérapeutique
• à ne pas entrer dans une logique de chantage
— 2) L’Évaluation préopératoire :
- Type de substances, ancienneté de la toxicomanie, quantités consommées et fréquence
- Pathologies infectieuses associées, sérologies
- En cas d’urgence rechercher signes de sevrage ou d’imprégnation.
- Systématiquement : numération de formule sanguine, plaquettes, hémostase, ECG (toxicité des excitants cf plus haut), bilan hépatique, ionogramme sanguin (ectasy)sérologies en accord avec le patient, Radiographie pulmonaire, examen neurologique et scanner si troubles de la conscience (éliminer un abcès ou un hématome, voire une infection opportuniste)

B) PRISE EN CHARGE fonction du type de toxicomane :

Éviter le sevrage, le surdosage : la poursuite cachée d’héroïne expose au risque d’overdose dans le contexte périopératoire, assurer une analgésie efficace et traiter les troubles du comportement.
• Pour les substances non opioïdes (cocaïne, LSD, ectasy, amphétamines, cannabis) on veillera plutôt à l’absence de prise illicite préopératoire.
• HEROINOMANE EN PHASE AIGUE D’INTOXICATION : pas de préparation spécifique, ventiler le patient en cas de dépression respiratoire, contre indiquer l’utilisation de Naloxone sous peine de syndrome de sevrage violent.
• HEROINOMANE ACTIF : il est fondamental d’évaluer la dose de base en morphine. Une intervention chirurgicale n’est en théorie pas l’occasion de réaliser un sevrage morphinique. Il convient d’apporter au patient une ration morphinique de base pour pallier l’état de manque (dose de « substitution ») augmentée d’une éventuelle ration nécessaire pour traiter la douleur . La pureté de l’héroine varie considérablement et il alors dangereux d’adapter la posologie de la morphine à la dose d’héroïne. Le plus sur est de titrer la morphine par paliers de 5 à 8 mg sous surveillance étroite en SSPI ou soins intensifs jusqu’à disparition des signes de manque (et de douleur) . La dose titrée sera alors administrée toutes les 4hres (ne pas espacer plus) par voie sous cutanée ou per os. Si le patient est algique il est important d’associer des antalgiques d’autres familles (AINS, proparacetamol, néfopam). Penser à éviter un sevrage associé en benzodiazépines en préférant des molécules de longues durées d’action pour éviter un sevrage (exemple : Tranxène 50 mg). Les Benzodiazepines sont de toutes façons utiles afin de prévenir l’anxiété.
• HEROINOMANE SUBSTITUE :
• — * Patients substitués par la Méthadone : donner la dose habituelle per os le matin, sa durée d’action est de 30 heures. Si la voie orale n’est pas possible administrer l’équivalent en morphine .
• — * Patients substitués par le Subutex® : le Subutex® est un agoniste-antagoniste avec un effet plafond. En fait, l’administration préalable de Subutex® ne contre-indique pas une anesthésie générale à condition que celle-ci utilise des morphiniques de forte affinité (alfentanyl, sufentanyl) capables de déplacer la buprénorphine.
• On peut proposer deux attitudes en fonction de l’anesthésie prévue et de l’intensité de la douleur postopératoire :
• — • ALR prévue et/ou chirurgie peu douloureuse (EVA ≤ 4) : poursuite du Subutex®, éventuellement, suppléments en buprénorphine SC toutes les 6hres ;
• — • AG prévue, chirurgie prévue douloureuse (EVA > 4) ou voie orale non disponible : Arrêter le Subutex® utiliser des morphiniques de forte affinité qui vont déplacer la buprénorphine des récepteurs. Ensuite en SSPI administrer la morphine par voie IV en titration large associée aux analgésiques de famille différente et BZD de demi-vie longue.
• HEROINOMANE SEVRE : Éviter la rechute, ce risque est plus important en cas d’utilisation de morphiniques de fortes affinité. Privilégier l’anesthésie loco régionale. Éviter autant que possible les morphiniques, sauf douleur importante, utiliser les analgésiques non morphiniques, la clonidine, les neuroleptiques ou les BZD en évitant celles à demi-vie longue (Tranxène® 50, Rohypnol®). Souvent concours d’une équipe spécialisée.

AUTRES TOXICOMANIES : • les risques liés à l’ectasy, LSD sont surtout psychiatriques avec hallucinations, anxiété. IL n’y a pas de risque de sevrage. Les amphétamines , LSD et PCP provoquent une activation sympathique majorée par les stimuli périopératoires.
• — * Cocaïne : il n’y a souvent pas de risque majeur de sevrage à l’arrêt, par contre les risques liés à l’absence de sevrage sont dangereux par le biais de l’hyperstimulation sympathique qu’elle génère. Il est recommandé un sevrage COMPLET d’au moins une semaine avant toute intervention.
• CAS DE LA GROSSESSE : la poursuite de la consommation et le sevrage sont dangereux alors que la substitution améliore le pronostic obstétrical. La substitution doit être maintenue, avec un relais par morphine si besoin, privilégier l’anesthésie péridurale.

C) PEROPERATOIRE

- Préférer l’anesthésie locorégionale ou tout au moins une technique d’analgésie locorégionale associée, afin d’éviter le sevrage et mieux traiter la douleur.
- Si Anesthésie générale (actes courts, ou nécessitée par le type de chirurgie) : le toxicomane actif a une consommation en hypnotiques et morphiniques très augmentée. Il faut préférer les morphiniques de forte affinité surtout chez le toxicomane substitué.
- Prémédication : le matin apporter la dose de substitution par une dose équivalente per os ou S/C, associée à des BZD
- En cas d’urgence la substitution se fera en post operatoire en SSPI.
Considérer ces patients comme étant à risque d’inhalation car souvent peu observants des consignes et les substances utilisées ralentissent le transit.
- Prévenir risque de contamination infectieuse.
- Abord veineux souvent difficile
- Instabilité hémodynamique : remplissage per opératoire, vasopresseurs.
- Cas de la Cocaïne : risque hémodynamique important si pas de sevrage. Les β-bloquants sont contre-indiqués chez le cocaïnomane, car ils peuvent majorer l’effet vasoconstricteur de la cocaïne , et exacerber la vasoconstriction coronaire ou l’hypertension artérielle. Le traitement des manifestations cardiovasculaires induites par la cocaïne peut faire appel sans risque aux benzodiazépines, à l’hydralazine, aux dérivés nitrés, aux inhibiteurs calciques (vérapamil) et à la phentolamine. L’association de benzodiazépines et de dérivés nitrés est recommandée par l’American Heart Association comme traitement de première intention des syndromes coronariens aigus liés à la cocaïne (**). En cas d’ALR péri médullaire la cocaïne peut être responsable d’instabilité tensionnelle.Des interférences ont été décrites avec l’Etomidate, la kétamine et l’halothane (sensibilisation du myocarde aux catécholamines), il est donc recommandé d’éviter ces produits. La succinyl choline pourrrait avoir une durée d’action prolongée.
- Pour les substances responsables d’une stimulation sympathique il est important de prévenir la réponse aux stimulations nociceptives, maintenir volémie stable avec remplissage adapté, éviter les variations hémodynamiques. Les vasopresseurs tels que l’éphédrine seront utilisés avec prudence.
- En cas d’antécédents d’hyperthermie à l’ectasy : éviter les halogénés et la succinyl choline Benzodiazepines:le sevrage expose à l’apparition de crises convulsives. L’intoxication aigue expose à une dépression respiratoire post opératoire par potentialisation avec les drogues anesthésiques.

D) POSTOPÉRATOIRE

- Reprendre le traitement de substitution ou la morphine chez le patient substitué, même schéma pour le patient héroïnomane actif : titration large de morphine, associée aux antalgiques périphériques, aux AINS et benzodiazépines. La dose de morphine titrée est ensuite administrée toutes les 4 heures sous forme SC ou IM. La voie IV avec ou sans PCA n’est pas toujours conseillée en raison de sa symbolique. Il est fondamental de surveiller étroitement ces patients à la recherche d’une dépression respiratoire ou d’un syndrome de sevrage.
- Tant que l’analgésie est nécessaire il faut associer soit l’ALR + substitution, soit analgésie multimodale comprenant la substitution (Subutex® ou Méthadone ou équivalent morphine)+ la dose nécessaire à l’analgésie.
- Ensuite il faut reprendre le traitement de substitution antérieur , dans le cas du Subutex® sa reprise nécessitera quelques heures sans analgésie (antagoniste). Les Benzodiazépines seront arrêtées progressivement. Le patient bénéficiera de son traitement de substitution antérieur associé à un antalgique de pallier 1 et des AINS ou des antispasmodiques.

E) SYNDROME DE SEVRAGE

- Opiacés : apparaît de 4 heures à 12 heures après la dernière dose, et est maximal entre la 24ème et la 72ème heure, il ne met pas la vie du toxicomane en danger. –- Anxiété puis baillements, transpiration, larmoiement, rhinorrhée, –- Mydriase, pilo-érection, tremblements, douleurs musculaires, frissons, –- Fièvre, nausées, agitation, insomnie, HTA puis enfin vomissements, diarrhée.
- BZD et barbituriques: apparait un à quelques jours d’abstinence selon la 1⁄2 vie du produit utilisé. —- Dangereux pour le toxicomane car il peut conduire au décès.
–- Signes prémonitoires : anxiété, insomnie, anorexie puis délire, confusion, évolution vers un état de mal convulsif.
- Cannabis : anorexie,nausées,insomnie,agitation.
- Cocaïne :
– Fatigue intense avec sommeil prolongé, faim vorace, dépression voire hallucinations.
- Pas de traitement particulier mais une prise en charge psychiatrique peut s’avérer nécessaire.

*Prise en charge de la douleur postopératoire chez le toxicomane M. Chandon, D. Péronnet, T. Prud’homme de la Boussinière ́valuation et traitement de la douleur 2000, p. 21-29. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR

*Prise en charge anesthésique d’un toxicomane - M. Chandon, D. Péronnet- MAPAR 2001

*Anesthésie et toxicomanies- D. Roturier,J.F. Favarel-Garrigues DAR, 1, Pellegrin - CHU Bordeaux

*Anesthesie et Toxicomanie- Dr Jean-Michel Devys Département d’Anesthésiologie-Réanimation-Urgences Fondation Adolphe de Rothschild- 25-29 Rue Manin 75019 Paris

**Comité des référentiels de la SFAR Recommandations formalisées d’experts Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux Juin 2009

*** Onconord.org : Protocole Méthadone


Documents joints: Héroïnomane actif & Heroïnomane substitué