MYOPATHIES MITOCHONDRIALES

17-03-2017, par Dr MOMBLANO Patricia

Voir Myopathies

Description:
- Sous groupe de myopathies caractérisées par des anomalies de la mitochondrie avec mise en évidence sur une biopsie musculaire d'une accumulation des mitochondries anormales sous forme de fibres rouges déchiquetées au trichrome (ragged red fibers).
- Les signes cliniques sont variables dans leur intensité et leur age d'installation,en général il existe des myalgies à l'effort, une atteinte des mouvements oculaires isolée ou associée à une atteinte des muscles des ceintures.
- Elles peuvent s'accompagner d’une atteinte plurisystémique : surdité, rétinite pigmentaire, atteinte du système nerveux central (épilepsie, ataxie) neuropathie périphérique, cardiomyopathie.
- Il existe une production de lactates dans les myopathies mitochondriales, indépendante de l'activité sympathique (1).
- - Syndrome de Kearns-Sayre
- - Syndrome de Melas
- - Syndrome de Merff

-Implications Anesthésiques et effets des agents anesthésiques sur la fonction mitochondriale
Les patients atteints de myopathie mitochondriale représentent un risque spécial. En particulier le risque potentiel lié à l'administration de propofol est très discuté. Le problème est de décider quel patient porteur de ce type de myopathie est plus à risque d'une agravation de l'atteinte mitochondriale et lequel est suceptible de développer une hyperthermie maligne. Malheureusement tous les agents anesthésiques dépriment la fonction mitochondriale, en particulier les Halogénés et le Propofol (2)
-* Les événements périopératoires auxquels ces patients sont exposés sont: comitialité, détérioration neurologique, coma, accidents vasculaires cérébraux, décompensation respiratoire, arythmie, et décès.
-* Informer les patients et leurs familles du risque périopéraoire est fondamental.
-* Il est clair que tout agent anesthésique: volatile, anesthésique local, et agents anesthésiques intra veineux ont un effet dépresseur significatif sur la production énergétique mitochondriale.
-* La plupart des études dans ce domaine ont été réalisées in vitro , sur des mitochondries isolées, et non sur des cellules actives. De plus les concentrations d'agents anesthésiques utilisées pour inhiber la fonction mitochondriale de façon expérimentale sont 10 fois supérieures à celles utilisées cliniquement.

-- Anesthésiques locaux: Lors de surdosage ou d'injection intravasculaire les AL peuvent inhiber le métabolisme énergétique et interrompre la phosphorylation oxydative de la cellule d'où la toxicité sur le muscle strié, le myocarde, le neurone. Cependant ces patients sont plus susceptibles de complications cardiaques à la Bupivacaine.
-- Protoxyde d'azote: affecte le métabolisme énergétique de la cellule, et peut exacerber l'inhibition du complexe 1 induite par les agents volatils.
-- Halogénés: Inhibent l'activité du complexe 1, cet effet est moins marqué in vitro avec le sévofurane. Ils auraient un effet cardioprotecteur et semblent diminuer l'incidence de l'ischémie myocardique (préconditionnement). Ce mécanisme fait intervenir la mitochondrie (3). Le sevoflurane a été utilisé dans de nombreux cas chez des patients porteurs de myopathie mitochondriale sans effets adverses (6).
-- Agents intraveineux
*Les barbituriques inhibent également la fonction mitochondriale au niveau du cerveau, du cœur et du foie. Cette inhibition intervient à des taux plasmatiques bien supérieurs à ceux nécessaires à la réalisation de l'anesthésie. Dans la littérature il ne semble y avoir de complications avec son administration dans cette pathologie.
*Une diminution de la consommation en oxygène et l'inhibition de la chaine respiratoire de la cellule par le Propofol est observée au niveau cardiaque et hépatique: il existe une altération des capacités oxydatives rendant compte de la toxicité clinique observée en réanimation (3) . Le propofol en bolus a été administré sans effet néfaste , par contre son utilisation en perfusion expose à des risques de complications (Syndrome du Propofol en perfusion) (cf Myopathies).
*Pas de complications rapportées avec la kétamine, l'hypnomidate, les benzodiazépines
-- Curares: Il y aurait une sensibilité exacerbée aux curares non dépolarisants, d'autant plus qu'en cas d'atteinte des fonctions hépatiques ou rénales l'altération du métabolisme des curares non dépolarisants peut aggraver la faiblesse musculaire. Par contre ni les curares non dépolarisants ni les morphiniques ne semblent altérer la fonction mitochondriale.
Les curares dépolarisants sont contre indiqués en raison d'une prédisposition à l'hyperthermie maligne.
--Nitroprussiate: les ions cyanure sont de puissants inhibiteurs de la respiration mitochondriale (4).

-Conduite à tenir peropératoire commune:
- Le stress aggrave la maladie en augmentant la consommation en adénosine triphosphate à un niveau que ces patients ne peuvent produire , limiter le stress chirurgical et émotionnel.
- Les agents anesthésiques peuvent déprimer directement certaines fonctions par des mécanismes indépendants du rôle de la mitochondrie et ces effets vont aggraver l'inhibition sur les organes affectés par la patologie mitochondriale , d'où l'importance de :
---* minimiser le jeûne et les risques d'hypoglycémie,
---* éviter l'hypovolémie,
---* être prudent quant à l'utilisation des musculo relaxants chez ces patients porteurs de myopathie,
---* éviter l'administration de lactates en raison de la prédisposition à l'acidose,
---* éviter l'utilisation de garrots et des points de pression qui diminueraient la perfusion cellulaire,
---* normothermie,
---* titration des agents anesthésiques pour éviter les effets hémodynamiques délétères,
---* prévenir les nausées vomissements
- Évaluer les complications de la maladie: fonction respiratoire, cardiaque, rénale
- Éviter les facteurs favorisants l'hyperthermie maligne surtout si le diagnostic de myopathie mitochondriale n'est pas formel : curares dépolarisants, privilégier l'anesthésie loco régionale ou l'anesthésie générale avec des bolus IV avec la préférence pour des agents d'entretien autres que le propofol en perfusion continue et les halogénés même si, comme on l'a vu plus haut, la relation entre anesthésiques halogénés et hyperthermie maligne est mal définie (3)(5) dans ce type de myopathie.
Le problème est sensible en présence de patients porteurs de myopathies non précisées . En cas de myopathie inconnue suspectée , on peut se poser la question de la meilleure conduite à tenir. Si le patient a une sensibilité accrue à hyperthermie maligne, il faudra éviter les anesthésiques volatils et utiliser un anesthésique non à risque tel que le propofol. Par contre en cas de myopathie mitochondriale avérée, le propofol n'est pas le meilleur choix.

- Surveillance post opératoire en soins intensifs
- Monitoriser à l'aide d'un cathéter artériel la glycémie, gaz du sang, lactates
- Éviter le nitroprussiate.


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* Metabolic Myopathies - Author: Bashar Katirji, MD, FACP, Director, Neuromuscular Center and EMG Laboratory, The Neurological Institute, University Hospitals Case Medical Center; Professor of Neurology, Case Western Reserve University School of Medicine

* AFM

* Neuromuscular Disease Center (Washington University, St. Louis, MO USA)

*Anesthetic Considerations in Mitochondrial Diseases - Sandra Sirrs MDFRCPC, Peter Duncan MDFRCPC and Margaret O’Riley RN, MA (Ed) Dr. Sandra Sirrs MDFRCPC Medical Director, Adult Metabolic Diseases-Vancouver Hospital and Health Sciences Centre, University of British Columbia Vancouver, BC, V5Z 1M9

*(1) The relationship of plasma catecholamine and lactate during anaerobic threshold exercise in mitochondrial myopathies.
Siciliano G, Renna M, Manca ML, Prontera C, Zucchelli G, Ferrannini E, Murri L.
Department of Neurosciences, Neurological Clinics, University of Pisa, Italy.
Neuromuscul Disord. 1999 Oct;9(6-7):411-6.

*(2)Effect of anesthetics on mitochondrial function.Cohen PJ-Anesthesiology. 1973 Aug;39(2):153-64.

*(3) La mitochondrie : rôles et implications en anesthésie–réanimation
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, Volume 26, Issue 4, April 2007, Pages 319-333
K. Nouette-Gaulain, A. Quinart, T. Letellier, F. Sztark


*(4) Urgences médico-chirurgicales de l'adulte- p924
Par Pierre Carli,Bruno Riou,Caroline Télion - Editions Arnette

*(5) Anesthesia and Mitochondrial Cytopathies
Bruce H. Cohen, MD, John Shoffner, MD, Glenn DeBoer, MD
United Mitochondrial Disease Foundation, 1998

*(6)Footitt EJ, Sinha MD, Raiman JAJ, Dhawan A, Moganasundram S and Champion MP. Mitochondrial disorders and general anaesthesia: a case series and review. Br J Anaesth. 2008;100:436-41.