MYOPATHIE PAR DÉFICIT EN CARNITINE

21 janvier 2011, par Dr MOMBLANO Patricia

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Problèmes majeurs :
- Hypoglycémie
- Atteinte peut être polysystémique
- Cardiomyopathie
- Risque d’hyperthermie maligne
- Contre indication à la succinylcholine et Halogénés

Description :
- Myopathie métabolique
- La Carnitine est synthétisée par le foie puis transportée vers les muscles squelettiques. Elle intervient dans l’oxydation des acides gras à chaine longue.
- On distingue 2 types : déficit en Carnitine et les Myopathies par défaut en enzyme : Carnitine Palmitoyltransferase:
-* Défaut en Carnitine : pathologie du métabolisme lipidique avec accumulation au niveau des fibres musculaires.
— * Déficit myopathique en carnitine : defaut de transport de la carnitine vers le muscle, le taux plasmatique de carnitine plasmatique est normal, alors que la concentration dans le muscle est basse : se manifeste par une fatigue musculaire et des myalgies dans l’enfance et l’adolescence, rarement de myoglobinurie
— * Déficit systémique en carnitine : maladie autosomique récessive liée à une hyperexcrétion rénale et /ou défaut de synthèse hépatique. Les taux plasmatiques sont abaissés, ainsi qu’au niveau du foie, du muscle. Les signes débutent dans l’enfance et l’adolescence par une fatigue musculaire, une insuffisance hépatique à l’effort, cardiomyopathie dilatée et décompensation cardiaque sont habituelles.
— * Déficit en carnitine secondaire : HIV, Toxine diphtérique, iatrogène : Valproate, Zidovudine, alimentation parentérale totale, grossesse, pathologies mitochondriales.

-* Myopathies par défaut en enzyme : Carnitine Palmitoyltransferase : trouble du métabolisme lipidique et cause la plus fréquente de myoglobinurie récurrente de l’adulte.
Épisodes récurrents de rhabdomyolyse débutant après la puberté en règle générale avec risque rénal, ces épisodes sont favorisés par l’exercice, le froid, le jeûne, les infections. Il y a une élévation des CPK.
2 enzymes interviennent : Carnitine Palmitoyltransferase 1 et Carnitine Palmitoyltransferase 2 (CPT).
— * Le déficit en CPT1 : atteinte polysytémique : muscle, cerveau , foie. cette forme est marquée par des hypoglycémies hypocétosiques, avec pertes de connaissances, coma et risque de mort subite. Ces accès sont favorisés par le jeûne, exercice, le froid, le septis, stress ou des régimes riches en graisses . S’y associent une insuffisance respiratoire, une cardiomyopathie avec troubles du rythme, insuffisance hépatique, hépatomégalie. Débute vers l’age de 1 an. Il n’y a pas de fatigabilité musculaire mais des douleurs et une raideur musculaires. Des épisodes d’encéphalopathie hépatique peuvent survenir. Ressemble au Syndrome de Reye
. — * Le déficit en CPT2. Forme la plus commune de transmission autosomique récessive. Se manifeste en général par des signes musculaires

• La forme adulte est la plus fréquente et la moins sévère, avec des signes surtout musculaires.présente une fatigabilité musculaire avec des épisodes de rhabdomyolyse provoquée par l’exercise, le jeûne prolongé, le froid, stress et les régimes énergétiques riches en lipides.
• La forme infantile, débute entre 6 mois et 2 ans. Elle se caractérise par une hypoglycémie hypocétosique avec pertes de connaissances et comitialité, insuffisance hépatique, hépatomégalie, cardiomyopathie. On retrouve les mêmes facteurs déclenchants.Forme sévère avec risque de mort subite.
• La forme néonatale : la plus rare, souvent mortelle. Détresse respiratoire, hypoglycémie, comitialité, insuffisance hépatique, hépatomégalie, cardiomyopathie, atteinte du système nerveux central.
- Il n’existe pas de traitement spécifique, régimes alimentaires riches en hydrates de carbonate et pauvres en graisses améliorent les signes musculaires. Éviter tout exercice prolongé. Récemment un régime riche en polysaccharides a démontré une meilleure tolérance à l’effort dans les formes CPT2.

Implications Anesthésiques :
- Évaluer la fonction hépatique et rénale
- En préopératoire doser : carnitine, glycémie, CPK.
- Évaluer la fonction cardiaque, enregistrement rythmique des 24h préopératoire en raison des risques de troubles du rythme peropératoire en cas de cardiomyopathie.
- Éviter jeûne, il sera le plus court possible en préopératoire , débuter un apport en glucose dès l’arrêt alimentaire.
- Traiter sepsis avant l’intervention.
- Éviter froid et stress, sédation préopératoire si possible. Réchauffer, monitoriser la température
- Apporter du sucre en peropératoire, contrôler la glycémie.
- Éviter les halogénés en raison du risque d’hyperthermie maligne, en effet des patients ayant le phénotype de l’hyperthermie maligne étaient porteurs de déficit en CPT (1 et 2).
- Comme pour toute atteinte musculaire monitoriser la curarisation si usage de curares non dépolarisants.
- Succinylcholine contre indiquée en raison du risque de rhabdomyolyse
- L’ Anesthésie Loco-régionale n’est pas contre indiquée, elle permet d’éviter les risque d’hyperthermie maligne et favorise une bonne analgésie. En cas de bloc péri-médullaire se méfier de -- l’interférence avec une cardiomyopathie sous-jacente.
- Prévenir l’insuffisance rénale, prudence avec les drogues néphrotoxiques, éviter le retard de remplissage, assurer une bonne diurèse.
- Doser les CPK en postopératoire.
- Surveillance respiratoire postopératoire.
- Se méfier d’un propofol infusion syndrome (PRIS) en cas d’administration prolongée, il a été démontré une interférence avec la fourniture d’énergie cellulaire car le propofol entre en compétition avec l’utilisation des acides gras au niveau cellulaire, en particulier au niveau du muscle strié et du myocarde. Surtout dans les cas de déficit acquis en Carnitine (3).
- Continuer régime, apports de sucre, surveillance glycémique, prévenir le stress, risque de coma postopératoire (4)

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* Medscape : Carnitine Deficiency- Updated: Mar 20, 2017 - Author: Fernando Scaglia, MD, FACMG;Baylor College of Medicine and Texas Children's Hospital; Chief Editor: Maria Descartes, MD

* Neuromuscular Disease Center (Washington University, St. Louis, MO USA)

* Anesthetic management of a parturient with carnitine palmitoyltransferase II deficiency. Lilker S, Kasodekar S, Goldszmidt E. Department of Anesthesia and Pain, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Ontario M5G 1X5, Canada. Can J Anaesth. 2006 May ;53(5):482-6.

*(1)Muscle Nerve. 1993 May ;16(5):485-91. Carnitine palmitoyl transferase deficiency in malignant hyperthermia. Vladutiu GD, Hogan K, Saponara I, Tassini L, Conroy J. Department of Pediatrics, School of Medicine and Biomedical Sciences, State University of New York, Buffalo.

*(2) Malignant hyperthermia-like syndrome and carnitine palmitoyltransferase II deficiency with heterozygous R503C mutation. Hogan KJ, Vladutiu GD. Department of Anesthesiology, School of Medicine and Public Health, University of Wisconsin, B6/319 Clinical Sciences Center, 600 Highland Ave., Madison, WI 53792-3272, USA. khogan@facstaff.wisc.edu Anesth Analg. 2009 Oct ;109(4):1070-2.

*(3)Acquired Carnitine Deficiency : A Clinical Model for Propofol Infusion Syndrome ? Uezono, Shoichi M.D.* ; Hotta, Yukako M.D. ; Takakuwa, Yuichi M.D., Ph.D. ; Ozaki, Makoto M.D., Ph.D. Anesthesiology : October 2005 - Volume 103 - Issue 4 - p 909

*(4)Postoperative Coma in a Child with Carnitine Palmitoyltransferase I Deficiency Pekka T. Neuvonen, MD, PhD, and Anton A. van den Berg, MBChB, FRCA Department of Anesthesia, King Fahd Armed Forces Hospital, Jeddah, Saudi Arabia Anesthesia & Analgesia- 2001 ;92:646 –7