HYPERCALCEMIE

13-08-2010, par Dr MOMBLANO Patricia

Problèmes majeurs:
- Modification de la réponse aux curares
- Troubles du rythme

Description:
- Définition : Calcémie > 2,6 mmol/l

Causes nombreuses:
1) Hypercalcémie par augmentation de la résorption osseuse : Hyperparathyroïdie primitive (adénome), secondaire, parfois
tertiaire (insuffisance rénale) – Cancers : métastases ostéolytiques, paranéoplasique– HyperthyroïdieAutres : immobilisation, maladie de Paget, hypervitaminose A, administration d'acide rétinoïque en cancérologie
2) Hypercalcémie par augmentation de l'absorption de calcium:
Hypervitaminose D : intoxication; production endogène : granulomatose (sarcoïdose), lymphome
–Excès de carbonate de calcium et de lait ("milk alcali syndrome")
3) Hypercalcémies favorisées par d'autres étiologies : lithium, diurétiques thiazidiques, phéochromocytome, insuffisance surrénale, rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë
4) Hypercalcémies familiales dont l'hyperparathyroidie

Symptomatologie: elle est fonction de l'importance de l'hypercalcémie
- Troubles du rythme: QT court, Onde T aplatie, inversée, BAV 1, ESV, TV, FV
- Hypercalcémie modérée asymptomatique (< 2,8 mmol/L)
- Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,8< Ca <3,5 mmol/L): Manifestations rénales:10-20%, Acidose tubulaire, Lithiase, nephrocalcinose, Insuffisance rénale, Manifestations osteo-articulaires : Douleurs, Ostéite fibreuse, HTA, Manifestations neuro-psychiques et neuromusculaires
- Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L):
Déshydratation globale, Perte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH , Perte d’eau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire , Troubles de la vigilance, HTA, Manifestations digestives
(nausées, vomissements, ulcère gastro duodénal, pancréatite), Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV), Blocs auriculo-ventriculaires
- Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal: Dialyser avant l'anesthésie

Implications Anesthésiques:
-TOUJOURS VERIFIER : Refaire le prélèvement, FONDAMENTAL:
*Doser calcium ionisé: compris entre 1,15 – 1,35 mmol/l
*Calculer calcémie corrigée:
Cac = Ca mesurée / (0,55+Prot/160) ou Cac = Ca mesurée - 0,025 (Alb – 40)
- Demander Phosphorémie
- L’augmentation du calcium ionisé réduit la sensibilité de la plaque motrice aux curares non dépolarisants : La présence de troubles ioniques (hyperkaliémie) et phospho- calciques implique quelques précautions concernant l’utilisation des curares. Les curares dépolarisants (succinylcholine) ont été impliqués dans la survenue de fibrillation ventriculaire en cas d’hyperkaliémie. En cas d'hypercalcémie, les doses de curares non dépolarisants doivent être majorées de 30 % pour obtenir un bloc neuromusculaire. L’hypercalcémie ne modifie pas les doses d’entretien et la durée de récupération (Anesthésie-réanimation dans la chirurgie des parathyroïdes - S. Rousseau, M. Leone, C. Martin, EMC 36-590-A-50)
- Évaluation préopératoire indispensable même en urgence : Rechercher des signes de déshydratation extracellulaire, si polyurie, vomissements, troubles de la vigilance, troubles du rythme ou de la conduction cardiaque : ECG (QT), Hypokaliémie, évaluer la fonction rénale
- Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères: Urgence
Dans les 24 heures précédant l’intervention
- Surveillance En USI/réanimation si Hypercalcémie menaçante
- Préparation: Objectif : diurèse 4-5 L.j-1
->Réhydratation + recharge sodée avec du sérum salé isotonique , 1 litre en 1 hre (fonction tolérance), 2-4l/24h
->Diurétiques de l'anse: furosémide 250 à 1500mg/24h (pas de thiazidiques) seulement après remplissage
->Remplacer les pertes en potassium et en magnésium
->Place des autres thérapeutiques :
--Calcitonine humaine (de synthèse): CIBACALCINE 0,25 ou 0,5mg en IV,IM,s/c posologie 10UI/kg ou 0,5mg dansNaCl0,9%500ml/6h, Renouvelable /12h, Effet modeste, Tachyphylaxie au bout de 48h
--Diphosphonates (Pamidronate 90 mg IV), Le Zoledrate est plus puissant que le Pamidronate mais plus toxique pour le rein
Mithramycine (agit en 6 à 10h): 15 à 25 microg IV en 1 fois (dose à baisser si IRénale ou hépatique)
->Epuration extrarénale si échec du traitement, surcharge, Insuffisance rénale Aigue

- Maintenir normocapnie (qui modifie le rapport Ca I/Ca nonI)

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REFERENCES:

*Anesthésie et Hypercalcémie
Conférences d’actualisation 2001, p. 571-596. © 2001- Sfar.


*Guidon, Hypercalcemies sévères, EMC-Anesthésie Réanimation 2, 2005, 114-131

*Protocole d'urgence