Homocystinurie par déficit en méthylènetétrahydrofolate réductase

09-06-2012, par Dr MOMBLANO Patricia

Problèmes majeurs:
- Risque thrombo embolique majeur
- Protoxyde d'azote contre indiqué
- Atteinte neurologique

Description clinique:
- Le deficit en méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) est une affection génétique à transmission autosomique récessive. Elle est due à des mutations (variables) du gène MTHFR et affecte le métabolisme intracellulaire de l'acide folique responsable d'une homocystéinurie, hyperhomocystéinémie avec hypométhioninémie.
- Apparait en général dans la petite enfance avec une prédominance pour le sexe féminin (2/3).
- L'affection est caractérisée par une hypercoagulabilité avec l'existence de thromboses artérielles et veineuses : insuffisance coronarienne, sténose carotidienne, accidents ischémiques cérébraux, thrombose de l'artère rénale.
- L'age d'apparition et la sévérité des symptômes sont fonction de l'importance du déficit. La plupart des patients sont porteurs de formes hétérozygotes et il existe un grand polymorphisme dans les mutations génétiques.
- Elle peut se déclarer chez le sujet jeune par des événements thrombotiques.
- Les patients homozygotes sont particulièrement exposés aux thromboses de l'artère rénale (5).
- Atteinte neurologique avec détérioration mentale , troubles de l'équilibre, microcéphalie, possible spina bifida.
- Convulsions, troubles psychiatriques, apnées.
- Le diagnostic repose dur le taux trés élevé en homocystéine plasmatique totale, un taux abaissé de méthyltétrahydrofolate, et sur le dosage enzymatique.
- Le traitement est difficile, il repose sur sur l'administration de bétaïne, méthionine, en pyridoxine, vitamine B12, acide folique surtout dans les formes hétérozygotes (5).
- Chez la femme enceinte, la supplémentation en folate diminuerait le risque de spina bifida chez le fetus(1).
- Les mécanismes de l'hypercoagulabilité liés à l'hyperhomocystinémie sont difficiles à expliquer. Dans les modèles animaux les taux élevés d'homocystéine sont liés à une augmentation de l'agrégation plaquettaire et de la synthèse de thromboxane.

Implications Anesthésiques:
- Evaluation neurologique et bilan des thromboses
- Evaluer la fonction rénale
- Assurer une normocoagulation en préopératoire.
- Pas de contre indication spécifique à une technique anesthésique
- Le Protoxyde d'azote est contre indiqué car il intervient comme inhibiteur de la méthionine synthetase (2)(3)(5). Le N2O est responsable d'une augmentation du taux d'homocystéine ce qui provoque un état d'hypercoagulabilité (5)
- Ces patients bénéficient d'un traitement anticoagulant en pré opératoire avec hypocoagulation efficace, en tenir compte pour l'indication d'anesthésie médullaire (4).
- Maintenir hémodynamique stable, un bon statut d'hydratation.
- Eviter tout facteur favorisant l'hypercoagulabilité: hypothermie, bradycardie, hypoxémie
- Reprendre une anticoagulation efficace dès que possible en post opératoire sous peine d'accidents ischémiques majeurs.
- Surveiller la fonction rénale, l'apparition d'une ischémie coronarienne en post opératoire ainsi qu'une embolie pulmonaire(5).

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Voir en ligne : ORPHANET
* (1) Anesthesia for genetic, metabolic and dysmorphic syndromes of childhood - V.C.Baum & J.E.O' Flaherty

* Genetics Home Reference

*(2) Adverse Effect of Nitrous Oxide in a Child with 5,10-Methylenetetrahydrofolate Reductase Deficiency
Rebecca R. Selzer, Ph.D., David S. Rosenblatt, M.D., Renata Laxova, M.D., and Kirk Hogan, M.D., J.D.
N Engl J Med 2003; 349:45-50July 3, 2003

*(3) Nitrous Oxide and 5,10-Methylenetetrahydrofolate Reductase
N Engl J Med 2003; 349:1479-1480October 9, 2003

*(4) Anesthesia for cesarean section in a patient with placenta previa and methylenetetrahydrofolate reductase deficiency- Journal of clinical anesthesia-2006, vol. 18, no6, pp. 455-459

*(5)General anesthesia and methylenetetrahydrofolate
reductase deficiency- Journal of Anesth (2007) 21:493–496