ANESTHÉSIE & MALADIES RARES

CARCINOIDE

par Dr MOMBLANO Patricia

Problèmes majeurs:
- Instabilité cardiovasculaire
- Intolérance au glucose

Description:
- Les tumeurs carcionïdes appartiennent au groupe des Tumeurs neuroendocrines qui proviennent des cellules APUD (Amines-Precursor-Uptake and Decarboxilation) . Elles ont localisées en grande majorité au niveau du tube digestif (appendice surtout) et plus rarement  dans le poumon, pancréas, ovaires, thymus.
- Elles libèrent des substances vasoactives que sont les peptides gasrointestinaux: sérotonine, bradykinine, glucagon, histamine, peptides pancreatiques, prostaglandines, et  d'autres peptides biologiquement actifs. Cette libération est  responsables du syndrome carcinoïde : bouffées vasomotrices cutanées et diarrhées (les symptomes les plus fréquents), mais aussi hypotension ou hypertension artérielle, bronchospasme, augmentation de la contractilité cardiaque, tachycardie, nausées, anorexie.
- Il existe des tumeurs carcinoïdes peu ou pas sécrétantes découvertes au cours de laparatomie pour syndrome appendiculaire par exemple.
- Les antagonistes des recepteurs de la sérotonine améliorent les diarrhées. Quant au flush l'histamine semble en être la première responsable, les antihistaminiques H1 et H2 peuvent être utilisés en prévention(1).
- L'ablation chirugicale est le traitement définitif. Dans les cas ou l'exèrèse chrirurgicale ne peut être réalisée, on peut avoir recours à l'ablation par radiofréquence.
- L'injection d' Octréotide (analogue de la somatostatine) peut réduire les manifestations du syndrome carcinoïde et empêcher la libération des substances vasoactives, elle est efficace dans 80% des cas. Il peut  également prévenir l'apparition de la crise carcinoïde en cas d'exposition prévue à des facteurs déclencheurs.
Dans ce cas l'administration sera faite 48 hres avant l'événement et poursuivie tout au long de la procèdure (2). Cependant la somatostatine inhibe également la sécrétion pancréatique d'insuline et de glucagon responsable d'intolérance au glucose .
- Le diagnostic repose sur les dosagest urinaires demétabolites de  la sérotonine (5-HIAA).

- La crise carcinoïde est une complication potentiellement fatale; elle associe: bouffées de chaleur intenses, diarrhée, douleurs abdominales et des signes cardiovasculaires: tachycardie, hypertension ou l'hypotension artèrielle. L'absence de traitement adapté peut être fatale. Cette crise peut survenir spontanément ou être provoquée par le stress, l'alcool, la chimiothérapie ou une biopsie, des aliments (pamplemousse, banane, kiwi, noix), certains traitements comme les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine.
-* Plusieurs produits anesthésiques peuvent la favoriser: Succinylcholine, mivacurium, atracurium, tubocurarine, Epinephrine, norepinephrine, dopamine, isoproterenol, thiopental
-* En revanche: propofol, etomidate, vecuronium, cisatracurium, rocuronium, sufentanil, alfentanil, fentanyl, remifentanil, propofol, etomidate, ainsi que tous les agents halogénés, ne sont pas connus comme capables de libérer des médiateurs. Le desflurane pourrait être l'agent de choix en cas de métastases hépatiques du fait de son moindre métabolisme hépatique.



Implications Anesthésiques:
- Évaluer le retentissement cardiaque.
- Apprécier un éventuel état de deshydratation secondaire à des diarrhées vomissements intenses.
- Éviter les drogues libérant les catécholamines, le stress, la succinylcholine (fasciculations pouvant provoquer la libération hormonale) et autres drogues ( cf plus haut).
-Eviter produits histamino libérateurs.
- Intubation areflexogène.
- Eviter stimuli douloureux.
- Monitorer la PSA.
- Maintenir une normovolémie, éventuellement réaliser un remplissage préopératoire, assurer normothermie et normocapnie.
- Induction et intubation douces
- Il convient de rester prudent en cas d'ALR intra thécale : l'hypotension artérielle peut entrainer une libération de bradykinines réfractaires à toute thérapeutique. Cependant certains la jugent sûre chez des patients traités à l'octréotide(2).
- Surveillance glycémique périopératoire
- L'ondansetron (antagoniste de la sérotonine) peut être administré en pre opératoire à juste titre.
- Des retards de réveil sont décrits.
- Surveillance étroite en post opératoire, d'autant que la chirurgie d'exèrèse peut être incomplète et que peuvent persister des tumeurs passées inaperçues.

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* (1) J Palliat Care. 2004 Summer;20(2):117-8.
High-dose levomepromazine (methotrimeprazine) to control nausea in carcinoid syndrome.
Amesbury B, Alloway L, Hickmore E, Dewhurst G.
St Wilfrid's Hospice, West Sussex, UK.

* (2) Anesthesia-and-Co-existing-Diseases - Roberta L.Hines - Katherine E.Marschall - Stoelting's 7th Edition -2018-Elsevier

* Mayo clinic website: Carcinoid Syndrome