ANESTHÉSIE & MALADIES RARES

BILIRUBINE (Altérations du métabolisme de la)

Crigler-Najjar1 et 2, Dubin-Johnson, Sd de Gilbert, SD de Rotor

 Dr MOMBLANO Patricia

Problèmes majeurs:
- Ictère
- Atteinte du pouvoir de détoxification hépatique
- Prévenir facteurs de risque

Description:
- Accumulation de bilirubine non conjuguée par défaut du métabolisme en forme conjuguée.

1- Criggler -Najjar:
-* Crigler-Najjar 1:Autosomique récessive, très rare. Sans traitement la mort est précoce par défaut d'UDP-glycuronyl-transférase responsable de l'accumulation de bilirubine non conjuguée.
Hypoxie, acidose, hyperthermie, hypoglycémie, Risque d'encéphalopathie par hyperbilirubinémie .
Traitement :photothérapie précoce, transplantation hépatique
-* Crigler-Najjar 2: Transmission autosomique récessive probable. Défaut en UDPGT moins important que dans le type 1.
L'hypoxie et les troubles neurologiques sont plus rares . Le traitement par le phénobarbiatal est efficace avec en général avec une diminution d'au moins 25% de la bilirubine sérique (1) .

2- Dubin-Johnson : Bénigne en général. Autosomique récessive, responsable d'une hyperbilirubinémie sans élévation des enzymes. L'hépatocyte est incapable de secréter la bilirubine conjuguée vers la bile. L'anomalie porte sur le transporteur canaliculaire de la bilirubine (et des anions organiques), appelé CMOAT (canalicular multiple organic anion transporter)
Absence de prurit, possible hépatomégalie, douleurs abdominales, splénomégalie, Plus fréquente dans la population juive iranienne où elle peut s'associer à un déficit en facteur VII. La grossesse et les contraceptifs peuvent majorer l'hyperbilirubinémie. (2)

3-Syndrome de Gilbert : baisse de l'activité de l'UDPGT.
Transmission autosomique dominante
Touche 5 à 10% de la population, souvent révélée par une hyperbilirubinémie libre modérée, évolue par poussée et est le plus souvent asymptomatique, mais on peut observer : asthénie, douleurs abdominales lors des poussées. C'est la plus bénigne des 3 maladies .
Les concentrations de bilirubine plasmatique restent en général inférieures à 5 mg/dL, mais peuvent être très augmentées en cas de jeûne, stress, affections intercurrentes.

4- Syndrome de Rotor : Hyperbilirubinémie conjuguée, très proche de la maladie de Dubin-Johnson, mécanisme mal connu.

Implications Anesthésiques:
- Evaluer la fonction hépatique
- De nombreux médicaments sont métabolisés ou biotransformés au niveau hépatique par diverses enzymes, dont la glucuronyl transférase. Toute anomalie du métabolisme de la bilirubine peut potentiellement provoquer l'accumulation des drogues qui font intervenir ce même enzyme pour leur métabolisme et leur excrétion.
- Le jeûne prolongé peut aggraver l'hyperbilirubinémie par une compétition entre acides gras et bilirubine non conjuguée au niveau du foie.

-- CRIGLER-NAJJAR:
- Eviter les facteurs qui majorent l'hyperbilirubinémie en déplaçant la bilirubine de l'albumine porteuse: jeûne, stress, infection.
- De même certaines drogues favorisent une hyperbilirubinémie:la Rifampicine, sulfamides, céphalosporines, les produits de contraste iodés (3).
- Aucune drogue anesthésique n'est connue pour favoriser l'hyperbilirubinémie
- Le Phénobarbital a été utilisé pour abaisser la bilirubinémie dans le Crigler-Najjar type 2 (1) d'où le risque d'interférences dans le métabolisme d'autres agents anesthésiques. Les anesthésiques volatils, les curares, les morphiniques (fentanyl, sufentanyl) sont des choix sans risque (4).
- Dans le Crigler- Najjar le métabolisme des morphiniques n'est pas altéré car elle est métabolisée par une glycuronyl-transférase d'un système enzymatique différent.
- Y penser devant un ictère postopératoire.

-- DUBIN-JOHNSON:
- Eviter les facteurs qui majorent l'hyperbilirubinémie: jeûne, stress, infection.
- Souvent asymptomatique.
- Même prévention que pour le Criggler-Najjar

-- GILBERT:
- Même précautions que pour les autres pathologies liées à une  anomalie du métabolisme de la bilirubine.

-- ROTOR:
- Bénigne, même précautions.





RETOUR SOMMAIRE

*(1)Digestive Diseases and Sciences
Volume 40, Number 3, 575, DOI: 10.1007/BF02064372
Letter To The Editor
Treatment of Crigler-Najjar type II with small-dose phenobarbital
Zobair M. Younossi and Parviz Foroozan

*(2) Informations sur site Patients UK

*(3)The Anesthetic Implications of Crigler-Najjar Syndrome - Christopher Robards, MD Sorin. Brull, MD -ANESTHESIA & ANALGESIA, Vol. 104, No. 2, February 2007


*(4) Stoelting's anesthesia and co-existing diseases- 5th edition- R.L.Hines et K.E. Marschall, Ed. Saunders Elsevier

*Informations sur Crigler-Najjar ORPHANET

*Informations sur Dubin Johnson ORPHANET

*Informations sur Maladies de Gilbert ORPHANET