APNEE DU SOMMEIL

Sd de Pickwick, Sd d'Ondine, hypoventilation alvéolaire centrale ou Iaire 1

23 mars 2017, par Dr MOMBLANO Patricia

Problèmes majeurs:
- Obstruction des voies aériennes
- Risque de dépression respiratoire majeur en postopératoire
- Intubation difficile
- Comorbidités

Description :
- Elle se définit comme une apnée de plus de 10 secondes et est caractérisée par de fréquents épisodes d’apnée ou d’hypopnée pendant le sommeil. L’hypopnée se définit comme la réduction de plus de 50% de la ventilation , pendant au moins 10 secondes associée à une désaturation et/ou éveil.
- La sévérité de la maladie est mesurée par une moyenne horaire d’incidents, plus de 5 événements /hre est considéré comme un syndrome d’apnée du sommeil .
- La pression inspiratoire négative devient plus importante que la force développée par les muscles dilatateurs des VAS.
- L’obstruction des VAS se manifeste en général par un ronflement, une somnolence diurne car les phases de sommeil nocturne sont fragmentées: le sommeil est totalement désorganisé au détriment du sommeil profond.Il s’accompagne d'altérations de l'hématose tels hypoxie et hypercapnie
- Il est associé à une morbidité cardiovasculaire importante: HTA, insuffisance cardiaque droite, cardiopathie hypertrophique, cardiopathie ischémique, AVC, troubles du rythme, polyglobulie .
- L’obésité (Sd de Pickwick) est un facteur de risque majeur: plus de 60 % des sujets diagnostiqués. Chez ces derniers une augmentation du tissu adipeux au niveau du cou et du pharynx prédisposent à une réduction de la filière et à l’apnée du sommeil. Dans ce cas l'obésité s’associe aux autres causes d’hypoventilation et d’hypercapnie.(1)(2)
- Les sujets non obèses peuvent présenter une hypertrophie des amygdales, un macroglossie, ou une conformation particulière du squelette crâniofacial (retrognathie, micrognathie) qui prédispose à l’obstruction des VAS.
- Le diagnostic repose sur la polysomnographie.
- Le rôle de la leptine est évoqué dans l’hypoventilation : elle stimule la ventilation par action directe sur les centres respiratoires, chez les obèses il existe souvent une résistance à la leptine. Des taux de leptine élevés sont un meilleur facteur prédictif de l’hypercapnie que le degré d’adiposité.(3)(4)
- En post opératoire : risque majeur de pause respiratoire, surtout si existe une neuropathie du Système Nerveux Autonome associée (diabète), une myotonie, cyphoscoliose.
-Traitement: Un SAOS très sévère avec une symptomatologie très bruyante est une urgence thérapeutique, il doit être appareillé avant tout enregistrement nocturne.
—- Pour des IAH sévères > 30 le traitement de référence est la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), avec des pressions entre 5 et 15 cm d’H2O. La CPAP réduit voire fait disparaitre les comorbidités associées.
—- Pour des SAS moins sévères sont proposés des orthèses mandibulaires
—- L’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) est une autre alternative en fonction de l'indication.

Implications Anesthésiques :
- Un grand nombre de complications parfois fatales surviennent dans la période péri opératoire : Les sédatifs administrés en prémédication, l’anatomie des voies aériennes de ces patients et l’effet dépresseur des morphiniques représentent autant de risques de complications.
- Les patients souffrant d’apnées du sommeil devraient idéalement être traités par pression positive (CPAP) pendant la prémédication, directement après l’extubation et dans la phase d’analgésie postopératoire (5).
- Importance de la consultation d’anesthésie pour dépister les symptômes évocateurs d’apnées du sommeil (somnolence diurne, céphalées matinales, difficultés de concentration) , réaliser un score de dépistage tel le STOP-BANG et, le cas échéant, effectuer un test de diagnostic avant d’envisager une intervention.
- Score STOP-BANG: La présence d’au moins 5 des facteurs sur 8 témoigne d’un SAOS suffisamment sévère pour exposer le patient à des risques périopératoires significatifs. Dans ce cas, l’évaluation doit être poursuivie par des tests spécifiques (enregistrement polysomnographique, saturation nocturne en oxygène) qui vont permettre de conforter le diagnostic, d’évaluer la sévérité de l’atteinte et éventuellement de poser l’indication d’un support ventilatoire à domicile.
- Comorbidités: évaluation et préparation :
—-- Cardiovasculaire : antécédents de cardiopathie et/ou en cas de chirurgie majeure : recherche d'HTA , de troubles du rythme et de la conduction, épreuve d'effort, echocardiographie.
—-- Exploration fonctionnelle respiratoire chez le patient à risque: tabagique ou ex-fumeur, obèse, porteur d'une pathologie respiratoire associée (BPCO, asthme), dyspnée d’effort.
- Connaitre la sévérité du SAOS (IAH, SpO2 minimale).
- Aux sédations profondes , préfèrer l’anesthésie générale.
- Privilégier l’anesthésie loco régionale seule ou associée à l’anesthésie générale.
- Mobilisation précoce, kinésithérapie active
- Les benzodiazépines et les morphiniques en prémédication sont contre- indiqués.

- La période post opératoire est la période la plus exposée aux complications : Le rôle du SAOS dans la survenue de complications postopératoires est connu . Il s’agit :
• D’intubations difficiles ou impossibles et/ou de ventilation au masque difficile => évaluation pre opératoire
• De détresses respiratoires post-extubation le plus souvent par obstruction des VAS, et l'implication des morphiniques ou autres drogues dépressives.
- Dans la majorité de ces cas (80%), le diagnostic de SAOS n’était pas connu, d'où le rôle essentiel du dépistage préopératoire du SAOS
- Il existe un risque d’atélectasie surtout chez l’obèse, il est donc recommandé avant l’induction de réaliser une preoxygénation en O2 pur avec une PEEP au masque facial et maintenir la PEEP après intubation .
- Extubation en position assise ou en décubitus latéral après antagonisation des musculo relaxants.
- La CPAP soir être maintenue en pré et post opératoire immédiat avec une surveillance en soins intensifs pdt 24 heures dès le réveil, en cas de chirurgie douloureuse nécessitant des morphiniques, mais la surveillance postopératoire peut s'effectuer en SSPI pendant 3 heures pour beaucoup de patients en cas de chirurgie mineure (6), cette mesure permet d’éviter la survenue des complications.

--- Cas de l’anesthésie ambulatoire: (7)
a) Patient porteur d’un SAS connu, bonne observance de l'appareillage ou pas d'appareillage nécessaire:
—— comorbidités stabilisées et aptitude à utiliser la CPAP après la sortie => pas de CI a l’ambulatoire
—— comorbidités non équilibrées => pas d’ambulatoire + optimiser
b) Patient suspect de SAS
——- comorbidités non équilibrées => pas d’ambulatoire + optimiser
——- comorbidités stabilisées ET analgésie post opératoire ne requérant pas de morphiniques => pas de CI a l’ambulatoire

*(1)Vers une meilleure compréhension des mécanismes de l’hypercapnie au cours de l’obésité Bouchra Lamia, CHU, service de pneumologie et unité de soins intensifs respiratoires-EA, Rouen. Jean-Claude Meurice, CHU, service de pneumologie, Cité hospitalière de la Milétrie, Poitiers. ERS 2010

*(2) Obesity hypoventilation syndrome-Laila Al Dabal and Ahmed S. BaHammam-Ann Thorac Med. 2009 Apr-Jun ; 4(2) : 41–49.

*(3) Syndrome obésité-hypoventilation (SOH) "syndrome de Pickwick", Créé le 02/05/2008-A. Taytard-(Mis à jour le 02/05/2010)

*(4) O’Donnell CP, Schaub CD, Haines AS, et al, Leptin pretents respiratory depression in obesity. Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:1477 1484.

*(5) Syndrome d’apnées du sommeil : un risque pour l’anesthésie générale ? HEINZER R. -Revue médicale suisse-2007, vol. 3, no 134 pp. 2670-2674

*(6) 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation Médecins. Conférences d’Actualisation © 2010 Sfar. Tous droits réservés. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil : prise en charge anesthésique J.-F. Payen,*, S. Jaber, M. Fischler, P. Levy, J.-L. Pepin

*(7) Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) et Chirurgie Ambulatoire- Association Française d’Anesthésie Ambulatoire- Pr M.Beaussier